טיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים

השלב הראשון והמרכזי בטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) הוא פיתוח מודעות לתסמינים ולהשפעתם על חיי המטופל. בניגוד למצבי משבר כמו דיכאון או חרדה, שבהם התסמינים מופיעים לראשונה או מחדש, הפרעת קשב וריכוז היא מצב כרוני מתמשך שמוכר לרוב מגיל צעיר. לכן, חשוב להבין מהם התסמינים הספציפיים בהווה, אילו מהם דורשים טיפול תרופתי או התנהגותי, ולאיזה שינויים אפשר לצפות בעקבות הטיפול. מודעות זו היא הבסיס לתהליך הטיפולי כולו. הבנת המצב מעלה משמעותית את סיכויי ההצלחה של הטיפול ככלל וטיפול תרופתי בפרט.

הצלחת הטיפול תלויה בהגדרה ברורה של מטרות וציפיות, גם מהטיפול התרופתי וגם מהטיפול ההתנהגותי. אנשים מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז מתמודדים עם קשיים ניהוליים בתחומים שונים כמו ניהול זמן, קביעת סדרי עדיפויות, תכנון משאבים כלכליים וארגון יעיל, שעלולים לפגוע בתפקוד היומיומי ובתהליך הטיפולי עצמו. לכן, חשוב לבנות את התהליך הטיפולי בצורה מסודרת, להגדיר צעדים ברורים ולספק למטופל או למטופלת כלים להתמודדות עם הקשיים הניהוליים. תיווך נכון של מרכיבים אלו מסייע בהפחתת ההשלכות השליליות של ההפרעה וחיוני להצלחת הטיפול כולו.

הפרעת קשב וריכוז היא לא מחלה שאפשר לרפא, אלא מצב שאפשר לנהל. הטיפול דורש שילוב של גישות תרופתיות והתנהגותיות. הפרעה שלא מטופלת לאורך שנים עלולה לגרום לנזקים מצטברים בתחומים שונים, כמו בתפקוד תעסוקתי, יחסים זוגיים, הורות וניהול כלכלי. כדי למנוע נזקים בכל תחומי החיים, חשוב לשלב במקביל התערבות של גורמי מקצוע ואפשרויות טיפול בדפוסי התנהגות ומנגנוני תגובה שהתקבעו עם השנים. טיפול תרופתי יכול לסייע בהפחתת תסמינים קליניים, בעוד שטיפול התנהגותי מסייע בפיתוח מיומנויות חדשות, כמו ניהול זמן ומשאבים.

שיתוף פעולה שכולל הגדרת יעדים טיפוליים ועדכון הדדי בין אנשי מקצוע מתחומים שונים כמו פסיכיאטריה, פסיכולוגיה וייעוץ ארגוני, יכול להביא לתוצאות טיפוליות טובות יותר ומהר יותר. כמו כן, לעיתים קרובות היכולת להתמיד בטיפול תרופתי, מתאפשרת על ידי שיטות וכלים התנהגותיים, ובמקביל, היכולת להטמיע דפוסי התמודדות יעילים יותר תלויה ביעילות הטיפול התרופתי. לכן, עבודת הצוות ושיתוף הפעולה בין הגורמים המטפלים הכרחיים ומשמעותיים להצלחת הטיפול כולו.

אנשים מבוגרים שלא אובחנו או טופלו בילדותם נוטים לפתח לאורך שנים ארוכות תפיסות שליליות לגבי הקשיים שלהם, כמו עצלנות, חוסר אחריות או פגמים אישיותיים. פעמים רבות הם מרגישים אשמה ובושה וצוברים נזקים רגשיים ותפקודיים. תפיסות אלה נובעות מהתמודדות ממושכת עם קשיים ללא הבנה של מקורם הנוירולוגי. לכן, חשוב להשתמש בשפה קוגניטיבית שמסבירה את ההתנהגות דרך תפקודים מוחיים, ולא דרך שיפוט מוסרי. גישה זו מסייעת בהפחתת תחושות אשמה ובושה אוטומטיות שמתעוררות כתגובה על חוסר הצלחה תפקודית, ומאפשרת למטופל להגדיר יעדים טיפוליים באופן ברור יותר. בנוסף, גישה זו מעודדת שיתוף פעולה עם הסביבה ונטילת אחריות אמיתית על התהליך הטיפולי.

היכולת לחשיבה אסוציאטיבית, למיקוד יתר, היכולת לאלתר, לקחת סיכונים, הספונטניות והצורך בריגוש הם רק מספר דוגמאות לתכונות המוחיות של אדם עם הפרעת קשב וריכוז, ביטויים חיוביים שעל ידי הבנתם אפשר לצמצם את ביטויים השלילי ולהימנע מפגיעה בביטויים החיוביים.

הפרעת קשב וריכוז היא תכונה מוחית שמקשה על תפקוד בעולם המערבי שדורש ארגון, תכנון וריכוז במציאות של ריבוי משימות ועומס רב. לכן, הטיפול לא מתמקד רק בהפחתת תסמינים קליניים, אלא גם בהתאמת הסביבה האנושית והפיזית, לצרכי המטופל או המטופלת. התאמת הסביבה כוללת שינויים פיזיים (כמו ארגון מרחב העבודה) ושינויים חברתיים (כמו הבנה ותמיכה מצד בני משפחה ועמיתים).

המטרה הטיפולית היא לא ריפוי של התסמינים אלא יצירת איזון בין התסמינים לצרכים התפקודיים של האדם. מוסחות, קושי בוויסות הרגשי ושאר התסמינים של הפרעת הקשב מהווים לעתים יתרון וחוזק, ולכן אין כוונה לבטל אותם אלא לאפשר לנהל אותם טוב יותר, ולהיות פחות מנוהל על ידם. המודעות לכך והשותפות בין המטופל והמטפל ביישום יעדים אלו מהווה בסיס למהלך הטיפולי.

מטרת הטיפול התרופתי היא לא להעלים את כל התסמינים של ההפרעה לחלוטין אלא לסייע לנהל אותם וכך גם ביחס לטיפול ההתנהגותי שמשלים את הטיפול התרופתי וכולל אסטרטגיות התנהגותיות להתמודדות עם המצב ועם הסביבה.

הטיפול התרופתי בהפרעת קשב וריכוז כולל מגוון אפשרויות, החל מסטימולנטים יעילים ומהירי פעולה ועד תרופות לא סטימולנטיות שמתאימות למצבים ספציפיים. תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות וניתנות לניהול, וברוב המקרים אפשר להתאים טיפול יעיל שמביא לשיפור משמעותי באיכות החיים. יש כמה קבוצות עיקריות של תרופות לטיפול בהפרעת קשב וריכוז:

סטימולנטים (ממריצים)

קבוצה זו נחשבת ליעילה ביותר לטיפול בהפרעה ונחקרה במשך למעלה מ-60 שנה, הן בילדים והן במבוגרים. מחקרים רבים הוכיחו את בטיחותן ואת יכולתן להפחית את תסמיני ההפרעה. מנגנון הפעולה של תרופות אלו כולל העלאת רמות נוירו-טרנסמיטורים (חומרים שמעבירים אותות בין תאי עצב) באזורים מוחיים שקשורים לקשב וריכוז, אשר פועלים באופן שונה אצל אנשים עם הפרעת קשב וריכוז.

תרופות אלה מסייעות בהפחתת תסמינים כמו היפראקטיביות, אימפולסיביות, מוסחות וקשיים בתפקודים ניהוליים. ההבדלים בין התרופות השונות נובעים ממנגנון השחרור של החומר הפעיל ומהרכב התרופה, המשפיעים על משך ההשפעה, זמן התחלת הפעולה ותופעות הלוואי.

דוגמאות לסטימולנטים:

• מתילפנידט: ריטלין (בשחרור מיידי או מושהה), ריטלין LA, קונצרטה.
• דקסמתילפנידט: פוקלין, דייטרנה (מדבקה עורית).
• אמפטמינים: אטנט, ויואנס.

תרופות לא סטימולנטיות

• אטומוקסטין: תרופה בעלת השפעה ארוכת טווח, שדומה במנגנון הפעולה שלה לתרופות נוגדות חרדה. נדרשים מספר שבועות עד שהיא מתחילה להשפיע.
• תרופות אדרנרגיות: קלונידין וגואנפצין, שמשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם. הן לא נחשבות לקו ראשון בטיפול בהפרעת קשב וריכוז אבל עשויות להיות יעילות במצבים מסוימים או בשילוב עם סטימולנטים.
• תרופות לדיכאון: כגון בופרופיון, שמומלצות כאשר קיים דיכאון בנוסף להפרעת קשב וריכוז.
• תרופות נוספות: כגון אפקסור, תרופות ממשפחת SSRI (סרוטונין) או טריציקליות, שמומלצות כאשר קיימת הפרעה נלווית או כאשר תרופות מקו ראשון לא נמצאות יעילות.

תופעות לוואי

תופעות הלוואי של הן בדרך כלל הפיכות וחולפות עם הזמן. ברוב המקרים אפשר להתאים את הטיפול כך שיהיה יעיל וללא תופעות לוואי משמעותיות.

תופעות לוואי נפוצות

• ירידה בתיאבון: תופעה שכיחה בעיקר בתחילת הטיפול, אבל לרוב חולפת לאחר מספר שבועות. אפשר להפחית את השפעתה על ידי נטילת התרופה לאחר ארוחת הבוקר ושמירה על הרגלי אכילה מסודרים.
• קשיי הירדמות: עשויים להופיע בשל השפעת התרופה על הערנות. אפשר למנוע זאת על ידי נטילת התרופה בשעות הבוקר או שינוי סוג התרופה לתרופה בעלת משך השפעה קצר יותר.
• תחושת חרדה או דריכות: עשויה להופיע אצל אנשים עם נטייה לחרדה. אפשר להתמודד עם תופעה זו באמצעות שינוי מינון או החלפת התרופה.
• ריבאונד (תסמינים מוגברים לאחר שהשפעת התרופה פגה): עשוי לכלול מוסחות, אימפולסיביות או עייפות. אפשר לצמצם תופעה זו באמצעות שינוי תזמון נטילת התרופה או שימוש בפעילות גופנית.
• אטימות רגשית או נוקשות חשיבתית: עשויות להופיע כאשר המינון לא מתאים. במקרים אלו מומלץ לשנות את המינון או את סוג התרופה.

תופעות לוואי נוספות (פחות שכיחות): עייפות, בחילות, סחרחורת, ירידת לחץ דם ותופעות אחרות שהן לרוב הפיכות וניתנות לניהול.

לפני התחלת הטיפול התרופתי

הרופא יבדוק את קיומן של הפרעות אחרות (גופניות ופסיכיאטריות). מומלץ לעבור בדיקות דם ולבדוק ערכי לחץ דם ואק"ג וגם שימוש בתרופות אחרות במקביל. חשוב לקבל הסבר מפורט מהרופא המטפל לגבי אופן הלקיחה של התרופה ואת דרך המעקב הרפואי בתחילת הטיפול. מרכיבים אלו מאפשרים התרגלות לתרופה ומניעה של תופעות לוואי ושל שימוש לא נכון. חשוב לשאול את הרופא באיזה מצבים חשוב לדווח על בעיות או שינויים שחווים. לדוגמא, פגיעה בתאבון ושינוי נמשך בהרגלי אכילה, הפרעת שינה, נוקשות חשיבתית ותחושה נמשכת של אפטיות או דריכות יכולים לפגוע בטיפול ואפשר למנוע זאת. את השינוי אפשר לבצע על ידי החלפת תרופה, שינוי הרגלי חיים כגון מיעוט שינה, שינוי הרגלי אכילה ופעילות גופנית ולעתים על ידי שילוב של תרופה אנטי חרדתית או טיפול מהרפואה המשלימה. לדוגמא אדם שמתמודד עם תסמיני דריכות שמחמירים בשל הטיפול התרופתי יוכל לשלב מיינדפולנס לשם צמצום שלהם.

אפליקציות וטכנולוגיות כחלק מהמעקב התרופתי

שכחה, קושי בהתמדה וחוסר ארגון הם חלק מתסמיני הפרעת קשב וריכוז, והם עלולים לפגוע בטיפול התרופתי. אפליקציות שעוזרות לתזכר, לתזמן ולתכנן מראש יכולות לעזור. האפליקציות מבצעות מעקב אחרי אופן השפעת התרופה, לאילו תסמינים היא אכן הועילה ובנוסף, מעקב אחר תופעות הלוואי.

בנוסף, אפשר להשתמש באפליקציות ייעודיות לטיפול גם בתופעות הלוואי שנלוות להפרעה כמו הפרעות שינה, תופעות לוואי רגשיות, הפרעות חרדה ודיכאון. למשל, אפליקציות שמעודדות הרגלי שינה ואכילה טובים יותר, אפליקציות וטכנולוגיות שמעודדות תרגולי הרפיה, מדיטציה ופעילות גופנית – התנהגויות שמשלימות את הטיפול התרופתי ומעלות את סיכויי הצלחתו.

אופן השימוש במבחנים נוירו-קוגניטיביים ושאלונים מובנים כחלק מהמעקב התרופתי

למודעות לביטויי ההפרעה שאמורים להשתנות עם הטיפול התרופתי יש ערך רב בהצלחת הטיפול ובהטמעת דפוסי התנהגות והתמודדות טובים יותר. במסגרת המעקב ברפואי חשוב להגדיר מהם השינויים שחלו, מהלך שכשלעצמו מביא לשיפור רב בדימוי ובביטחון העצמי.

שימוש בשאלונים מובנים (שממלאים לפני הטיפול ובמהלכו) יכול להביא תועלת רבה בכימות והגדרת השינויים, והבנת התרומה של הטיפול התרופתי לשינויים אלו.

למבחנים הנוירו-קוגניטיביים הממוחשבים יש ערך בהבנה מהן "אבני הבניין" של ההפרעה כמו הקשיים הקשביים וקשיים בתפקודים הניהוליים, אבל הם לא נדרשים לקביעת האבחנה. לפעמים ביצוע המבחנים לפני התחלת הטיפול התרופתי מועיל מאוד כחלק מהבנת ההפרעה והעלאת המודעות לביטוייה. כך, גם במהלך הטיפול התרופתי, כאשר ניכר שיש שיפור תפקודי עם הטיפול, אפשר לחזור על הטסטים הקוגניטיביים עם טיפול תרופתי. מהלך זה נותן חיזוק לחוויה האישית ולהבנת מרכיבי ההפרעה והיכולת לשנותה.

משך לקיחה והפסקת תרופה

הרופא יהגדיר עם המטופל מתי יש יותר צורך בתרופה ומתי פחות. חלק מהמבוגרים עשויים להזדקק לטיפול התרופתי דווקא בעבודה או בשעות מסוימות בעבודה (למשל בזמן עבודה משרדית), חלק יזדקקו לתרופה לשם שיפור האינטראקציה הבין-אישית או ההתנהלות במסגרת המשפחתית והביתית ואחרים בהקשר הלימודי או הניהול עצמי.

כך גם ביחס למשך הלקיחה, השינויים בדרישות התפקודיות לאורך השנים, העומסים במישורי החיים השונים וחומרת התסמינים עצמם, מצריכים הערכה מחדש מדי פעם ביחס לתועלת שבטיפול. יש מי שיזדקקו לתרופה לתקופות מוגבלות ואילו אחרים, עשויים להיעזר בתרופה ללא הגבלת זמן.

מחקרים בשנים האחרונות הראו שלקיחת התרופה תוך כדי מעקב רפואי מסודר מקטינה תחלואה ותמותה בקרב מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

חשוב לציין שבסופו של דבר, כל אחד ואחת, בשיתוף עם הרופא המטפל, יעשו את השיקולים האישיים שלהם בהתאם למה שנכון להם באופן אישי.

מכיוון שההפרעה נובעת מהמפגש שבין התכונות הייחודיות של אדם עם הפרעת קשב וריכוז לבין הדרישות התפקודיות והאתגרים השונים, ברור שאי אפשר לשנות אך ורק בעזרת טיפול תרופתי. נדרשות גם התאמות של הסביבה לצרכים של האדם, שיפור המודעות ולמידה של דפוסי התמודדות יעילים יותר.

התאמות של הסביבה כוללות חיזוק של גורמים מאפשרים וצמצום של גורמים מגבילים. גורמים מאפשרים יכולים להיות אנושיים כגון בני משפחה שיכולים לסייע, ויכולים להיות פיזיים כמו אפליקציות לניהול כלכלי או סביבה שקטה בעבודה. גורמים מגבילים יכולים לכלול הרגלים לקויים, היעדר מודעות משפחתית או היעדר מרחב אישי מסודר.

למיפוי מעין זה ולימוד דרכים לשינוי יש ערך רב להצלחת הטיפול התרופתי, טיפולים שמשלימים זה את זה. מחקרים רבים הראו את השיפור באיכות החיים של מבוגר עם הפרעת קשב וריכוז כאשר הטיפול התרופתי משולב בטיפול קוגניטיבי התנהגותי. טיפול מעין זה צריך להיות מובנה, כולל הגדרת מטרות ברורה, מתוחם בזמן ובמיוחד תוך כדי תיאום וסינכרון מידע בין גורמי הטיפול – ההתנהגותי והרפואי.

לצד הטיפול ההתנהגותי, לטיפול פסיכולוגי המתמקד בעולם הרגשי יש חשיבות רבה. הוא יכול להיות רלוונטי לפני תחילת טיפול אחר, למשל, כאשר האדם מתקשה להתמודד עם הקשיים שלו או לטיפול בדימוי עצמי שנפגע או בדפוסי התמודדות רגשיים לא יעילים שהתקבעו.

חשוב שהמטפל יכיר היטב את המאפיינים הקוגניטיביים, הרגשיים וההתנהגותיים של הפרעת קשב וריכוז ולהבין כיצד הם משפיעים על הקשיים של המטופל. לדוגמה, איחורים חוזרים לטיפול עשויים לנבוע מקשיים בניהול זמן ולאו דווקא ממשמעות פסיכולוגית עמוקה או פליטת פה בטיפול יכולה להיות אימפולסיבית ולאו דווקא פרוידיאנית.

חשוב לדעת שהטיפול התרופתי מסייע לא רק בשיפור הקשב החיצוני כמו בהרצאות או בקריאה, אלא גם בהפעלת הקשב הפנימי. היכולת להתבונן פנימה, להבין רגשות, להרהר, ולבטא אותם בצורה ברורה הם חלק מאבני הבניין של הטיפול הפסיכולוגי, ולפעמים הם גם חלק מהקשיים הקלאסיים של מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז. המודעות לכך ותיאום בין המטפלים השונים, כמו רופא ופסיכולוג, הם קריטיים להצלחת הטיפול. לדוגמה, תזמון זמני הטיפול לשעות השפעת התרופה או שיתוף פעולה ותיאום בין המטפלים שיזום על ידם מתוך הבנת הקשיים של המטופל בניהול העצמי.

לטיפול קבוצתי של מבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז יש ערך רב וייחודי ביצירת מודעות משותפת, למידה של אסטרטגיות התמודדות ותמיכה בתהליכים טיפוליים. מבוגרים רבים עם הפרעת קשב וריכוז מתקשים להגדיר את הקשיים, להיות מובנים על ידי הסביבה ולקבל הכרה לקשיים וליכולות של ההפרעה.

מפגש של קבוצה שלכל המשתתפים יש בה הפרעת קשב וריכוז, יכול לענות על הצרכים האלו. הקבוצה מאפשרת למשתתפים להבין טוב יותר את הקשיים שלהם, לקבל הכרה מהסביבה וללמוד מאחרים כיצד להתמודד עם אתגרים דומים. בנוסף, לקבוצה יש כוח רב ביצירת מוטיבציה ותמיכה בהטמעת שינויים התנהגותיים לאורך זמן. המפגש עם אנשים בעלי קשיים דומים יוצר תחושת שייכות ומסייע בפיתוח כלים מעשיים להתמודדות יומיומית ובשמירה על התמדה.

במקרים רבים, ייעוץ תעסוקתי, טיפול זוגי או משפחתי וטיפול בהפרעות נלוות (כמו חרדה או דיכאון) הם חלק בלתי נפרד מהתהליך הטיפולי. טיפולים אלו מסייעים בהתמודדות עם אתגרים ספציפיים הקשורים להפרעת קשב וריכוז משפרים את איכות החיים הכללית.

עד כה אין עדויות מדעיות לכך שלשיטות רפואה משלימה או תכשירים אלטרנטיביים שונים יש יכולות לטפל בתסמיני הליבה של הפרעת קשב וריכוז. עם זאת, שיטות אלה יכולות לסייע בהקלה על תסמינים נלווים לתסמיני ההפרעה כמו תסמיני חרדה, דכדוך או קשיי הירדמות ושמירה על רציפות שינה. כלומר בהקשרים אלו, כל עוד השיטה מוגדרת כמשלימה של הטיפול הקונבנציונלי ולא כתחליף אפשר לנסות להיעזר בה ובכל מקרה, חשוב ליידע את הרופא המטפל.