Лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности у взрослых

Первым и ключевым этапом в лечении СДВГ (ADHD) является развитие осведомлённости о симптомах и их влиянии на жизнь пациента. В отличие от кризисных состояний, таких как депрессия или тревожное расстройство, когда симптомы возникают внезапно или возвращаются, СДВГ – это хроническое продолжительное состояние, которое в большинстве случаев проявляется с детства. Поэтому важно понимать, какие именно симптомы присутствуют сейчас, какие из них требуют медикаментозного лечения или поведенческой терапии, и каких изменений можно ожидать от лечения. Подобная осознанность – это основа всего терапевтического процесса. Понимание текущей ситуации значительно повышает шансы на успех терапии в целом и медикаментозного лечения в частности.

Успех лечения зависит от чёткой постановки целей и ожиданий как от медикаментозного лечения, так и от поведенческой терапии. Взрослые люди, страдающие от СДВГ, часто сталкиваются с трудностями в различных сферах, например, в управлении временем, расстановке приоритетов, финансовом планировании и организационных навыках, что может снижать эффективность в повседневной жизни и мешать самому процессу лечения. Поэтому важно структурировать терапию, установить ясные шаги и предоставить пациенту инструменты для преодоления организационных трудностей. Чёткое объяснение этих компонентов помогает уменьшить негативные последствия СДВГ и критично важно для успеха терапии.

СДВГ – это не болезнь, которую можно вылечить, а состояние, которым можно управлять. Эффективное лечение требует сочетания медикаментозного лечения и поведенческой терапии. Без лечения СДВГ, со временем могут накопиться проблемы в различных сферах, например, в профессиональной сфере, в отношениях с супругом, в воспитании детей и в управлении финансами. Чтобы этого избежать, важно подключить специалистов разных направлений и предложить помощь в изменении закреплённых годами моделей поведения и реакций. Медикаменты могут уменьшить выраженность клинических симптомов, а поведенческая терапия развивает новые навыки, например навык управления временем и ресурсами.

Сотрудничество между специалистами в различных сферах, принимающими участие в лечении, например, психиатрами, психологами и организационными консультантами, включающее в себя согласование целей и регулярный обмен информацией, может улучшить и ускорить лечение. Кроме того, зачастую именно поведенческие методики и инструменты помогают не бросить медикаментозное лечение, и наоборот – эффективность поведенческой терапии зависит от правильно подобранных препаратов. Поэтому командный подход и взаимодействие специалистов крайне важны для успешного лечения.

Взрослые люди, у которых СДВГ не был диагностирован или не лечился в детстве, склонны на протяжении многих лет развивать негативное восприятие своих трудностей, считая их своей ленью, безответственностью или личностными недостатками. Часто они испытывают вину и стыд, что наносит им эмоциональной и функциональный вред. Эти установки формируются в результате длительного столкновения с трудностями без осознания их неврологической природы. Именно поэтому важно использовать когнитивный язык, который объясняет поведение через особенности мозговой деятельности, а не с позиции моральной оценки. Такой подход помогает уменьшить автоматическое чувство вины и стыда при функциональных неудачах и позволяет пациенту яснее формулировать терапевтические цели. Кроме того, это способствует сотрудничеству с окружающими и принятию настоящей ответственности за процесс лечения.

Способность к ассоциативному мышлению, гиперфокусировка, способность импровизировать, склонность к риску, спонтанность и необходимость в ярких впечатлениях – это всё лишь часть положительных мозговых характеристик людей с СДВГ. Понимание этих преимуществ позволяет минимизировать негативные проявления СДВГ и избежать подавления положительных проявлений.

СДВГ – это особенность работы мозга, затрудняющая функционирование в западном мире, в котором важны организация, планирование и сосредоточенность при множестве задач и большой нагрузке. Поэтому лечение направлено не только на уменьшение клинических симптомов, но также и на адаптацию физического и социального окружения под потребности пациента. Это включает в себя физические изменения (например, изменение организации рабочего места) и изменения в социальной сфере (например, получение понимания и поддержки семьи и коллег).

Цель терапии – не устранить симптомы, а достичь баланса между ними и функциональными потребностями. Отвлекаемость, эмоциональная неустойчивость и другие симптомы СДВГ иногда могут быть источником силы и преимуществом, и поэтому мы желаем не устранить их, а научиться лучше управлять ими, и меньше быть управляемым ими. Осознание этого и сотрудничество между пациентом и терапевтом в достижении этих целей составляют основу лечения.

Медикаментозная терапия также призвана не полностью устранить симптомы, а помочь управлять ими, и это касается также и поведенческой терапии, которая дополняет медикаментозное лечение, предлагая поведенческие стратегии, помогающие улучшить текущую ситуацию и жить в гармонии с окружающим миром.

Для лечения СДВГ есть очень много различных препаратов – от эффективных, быстродействующих стимуляторов до нестимулирующих средств, подходящих для специфических случаев. Побочные эффекты обычно легкие и управляемые, и в большинстве случаев удаётся подобрать эффективную терапию, значительно улучшающую качество жизни. Основные группы препаратов для лечения СДВГ:

Стимуляторы

Наиболее эффективная и хорошо исследованная группа препаратов (стимуляторы исследуются уже более 60 лет) как для детей, так и для взрослых. Многочисленные проведённые исследования доказали их безопасность и способность уменьшать симптомы СДВГ. Их механизм действия связан с увеличением уровня нейромедиаторов (веществ, передающих сигналы между нервными клетками) в головном мозге в зонах, отвечающих за удерживание внимания и концентрацию, потому что у людей с СДВГ нейромедиаторы действуют не так, как у других людей.

Эти препараты помогают уменьшить такие симптомы СДВГ, как гиперактивность, импульсивность, отвлекаемость и трудности, связанные с исполнительными функциями. Разница между различными лекарствами заключается в механизме высвобождения активного вещества и в составе лекарства, и это влияет на продолжительность действия лекарства, на время начала действия и на побочные эффекты.

Примеры стимуляторов:

• Метилфенидат: Риталин (быстродействующий или пролонгированный), Риталин LA, Концерта
• Дексметилфенидат: Фокалин, Дайтрана (кожный медицинский пластырь)
• Амфетамины: Аттент, Виванс

Нестимулирующие препараты:

• Атомоксетин: препарат пролонгированного действия, похож на противотревожные препараты. Эффект наступает через несколько недель.
• Адренергические препараты: Клонидин, Гуанфацин – применяются также при гипертонии. Их не выбирают в первую очередь, но они полезны в определённых ситуациях или в комбинации со стимуляторами.
• Антидепрессанты: например, Бупропион, который рекомендуется если пациент также страдает и от депрессии помимо СДВГ.
• Другие препараты: (например, Эффексор, препараты группы SSRI (серотонин) или трициклические препараты. Эти препараты рекомендуются при сопутствующих расстройствах или в случае неэффективности других средств.

Побочные эффекты:

Побочные эффекты как правило обратимы и исчезают со временем. В большинстве случаев можно подобрать эффективное лечение без значительных побочных эффектов.

Частые побочные эффекты:

• Снижение аппетита – обычно в начале лечения, и в большинстве случаев это проходит через несколько недель. Можно уменьшить влияние этого побочного эффекта, принимая препарат после завтрака и соблюдая режим питания.
• Трудности с засыпанием – могут появиться трудности с засыпанием из-за возбуждающего действия лекарства. Можно предотвратить это, принимая препарат утром или заменив его на другой, с меньшей продолжительностью действия.
• Тревожность или напряжённость: могут появиться у людей, склонных к тревожности. Можно предотвратить это, изменив дозировку или заменив его на другой препарат.
• Ребаунд-эффект (усиление симптомов по завершении действия препарата): может привести к отвлечённости, импульсивности или усталости. Можно уменьшить ребаунд-эффект, изменив время приёма препарата или посредством физической активности.
• Эмоциональное оцепенение или жёсткость мышления: могут возникнуть при неподходящей дозировке. В этом случае нужно изменить дозировку или заменить препарат.

Другие побочные эффекты (менее распространённые): усталость, тошнота, головокружение, снижение давления и другие симптомы, которые в большинстве случаев обратимы и управляемы.

Перед началом медикаментозного лечения

Врач проверит наличие других нарушений (физических и психических). Рекомендуется сдать анализы крови, измерить артериальное давление, сделать ЭКГ, а также проверить, можно ли принимать параллельно другие препараты. Важно получить от лечащего врача подробное разъяснение способа приёма лекарства и проведения медицинского контроля на начальном этапе лечения. Это поможет организму привыкнуть к лекарству, предотвратит побочные эффекты и неправильный приём. Важно узнать у врача, в каких случаях необходимо сообщать о возникающих проблемах или изменениях. Например, можно предотвратить снижение аппетита и длительные изменения в пищевом поведении, нарушения сна, ригидность мышления и длительное ощущение апатии или напряжённости – побочные эффекты, которые могут помешать лечению. В случае их появления можно заменить лекарство, изменить образ жизни (например, больше спать, изменить питание и ввести физическую активность), и в некоторых случаях в дополнение будет необходимо добавление анксиолитиков или услуги комплементарной медицины. Так, например, человек, страдающий от состояния повышенной напряжённости, усугубляющейся под действием лекарства, может использовать, среди прочего, практики майндфулнес для уменьшения этого состояния.

Приложения и технологии как часть контроля медикаментозного лечения

Забывчивость, трудности сосредоточиться на каком-либо одном деле и дезорганизованность это часть типичных симптомов СДВГ, и они способны ухудшить эффективность медикаментозного лечения. В борьбе с этим могут очень помочь приложения, напоминающие и помогающие планировать и организовывать дела заранее. Подобные приложения отслеживают действие лекарства, какие симптомы улучшаются, а также отслеживают побочные эффекты.

Кроме того, существуют специальные приложения, помогающие бороться с сопутствующими побочными эффектами, такими, как нарушения сна, эмоциональные побочные эффекты, тревожные расстройства и депрессия. Это могут быть приложения, способствующие улучшению режима сна и питания, а также приложения и технологии, которые обучают техникам релаксации и медитации и поощряют нас заниматься физической активностью. Речь идёт о поведенческих вмешательствах, дополняющих медикаментозное лечение и повышающих его шансы на успех.

Использование нейрокогнитивных тестов и структурированных опросников как часть контроля медикаментозного лечения

Осознание проявлений расстройства, которые должны измениться в ходе медикаментозной терапии, может значительно повысить её эффективность и помочь формировать более здоровые модели поведения и способы адаптации. В рамках медицинского наблюдения важно определить, какие именно изменения произошли, и это само по себе способствует повышению самооценки и уверенности в себе.

Использование структурированных опросников (заполняемых до начала и в ходе лечения) очень полезно, потому что это позволяет количественно оценить изменения и понять вклад медикаментозной терапии в эти изменения.

Компьютеризированные нейрокогнитивные тесты позволяют лучше понять «строительные блоки», из которых построено СДВГ данного человека, например дефицит внимания или нарушения исполнительных функций, однако они не являются обязательными для постановки диагноза. В некоторых случаях проведение подобных тестов до начала лечения помогает глубже понять характер данного расстройства и повысить осознанность по отношению к его проявлениям. Можно повторить когнитивные тесты также и в процессе медикаментозного лечения, если заметны функциональные улучшения, чтобы закрепить субъективное ощущение прогресса и углубить понимание нарушений и потенциала их изменения.

Как долго нужно принимать лекарства и прекращение приёма лекарств

Врач совместно с пациентом решит, когда есть больше необходимости в лекарстве, а когда меньше. Некоторые взрослые нуждаются в приёме лекарства на работе или в определённые часы рабочего дня (например, во время офисной работы), другим людям лекарство требуется для улучшения межличностного общения или функционирования в семье и быту, а третьи нуждаются в нём для учёбы или самоорганизации.

Продолжительность приёма лекарств также зависит от изменяющихся с годами требований к функционированию в разных сферах жизни, уровня нагрузки и выраженности симптомов, что требует периодической переоценки пользы от терапии. Одни пациенты нуждаются в лечении ограниченными по времени курсами, а другим могут требоваться лекарства постоянно, без ограничений по времени.

Исследования последних лет показывают, что приём медикаментов под регулярным медицинским наблюдением снижает уровень заболеваемости и смертности среди взрослых с СДВГ по сравнению с общей популяцией.

Важно помнить, что в конечном итоге каждый человек, совместно с лечащим врачом, принимает индивидуальное решение, исходя из его личных потребностей и обстоятельств.

Поскольку данное расстройство связано с взаимодействием между уникальными чертами человека с СДВГ и функциональными требованиями и задачами, которые ставит перед ним окружающая среда, становится ясно, что медикаментозного лечения недостаточно. Требуются адаптация среды к индивидуальным потребностям человека с СДВГ, повышение осведомлённости и освоение более эффективных стратегий поведения.

Адаптация среды включает в себя усиление поддерживающих факторов и уменьшение ограничивающих. Поддерживающие факторы могут быть социальными (например, помощь членов семьи) или физическими (например, приложения для финансового планирования или тихая рабочая обстановка). Ограничивающие факторы – это, например, вредные привычки, недостаток понимания в семье или отсутствие всегда доступного личного пространства.

Такой анализ и обучение методам изменения имеют большое значение для успеха медикаментозного и поведенческого лечения, так как эти два вида лечения дополняют друг друга. Многие исследования показали улучшение качества жизни у взрослых с СДВГ при сочетании медикаментозного лечения с когнитивно-поведенческой терапией. Эта терапия должна быть структурированной, с чётко поставленными целями, ограниченной по времени и с обязательной координацией работы и обменом информацией всех специалистов, участвующих в лечении – как врачей, так и специалистов по поведенческой терапии.

Наряду с поведенческой терапией большое значение имеет психологическая помощь, ориентированная на эмоциональную сферу. Она может быть актуальна до начала основного лечения, например, если человеку трудно принять своё состояние, или для работы с заниженной самооценкой или неэффективными эмоциональными стратегиями, закрепившимися со временем.

Важно, чтобы терапевт хорошо знал когнитивные, эмоциональные и поведенческие особенности СДВГ и понимал, как они влияют на трудности пациента. Например, систематические опоздания на встречи с терапевтом могут быть следствием проблем с управлением временем, и не иметь глубокого психологического смысла, а обмолвка может быть проявлением импульсивности, а не оговоркой по Фрейду.

Важно знать, что медикаментозное лечение улучшает не только внешний фокус внимания, например, на лекциях и при чтении, но и внутренний. Способность к саморефлексии, пониманию, обдумыванию и ясному выражению эмоций – это фундаментальные элементы психологического лечения, и в то же время именно в этой сфере часто наблюдаются трудности у взрослых с СДВГ. Осознание этого и координация между разными специалистами, например, между врачом и психологом, критически важны для успешного лечения. Например, можно планировать терапию на часы действия лекарства или организовать взаимодействие между специалистами, основанное на понимании трудностей, которые испытывает пациент в сфере управления своей жизнью.

Групповая терапия для взрослых с СДВГ имеет уникальную ценность, так как она способствует коллективной осознанности, обучению стратегиям преодоления и поддержке в терапевтическом процессе. Многим взрослым с СДВГ трудно сформулировать свои трудности, им трудно добиться понимания окружающих и признания окружающими их трудностей и возможностей.

Участие в группе, где у всех участников диагностировано СДВГ, может удовлетворить эти потребности. Группа помогает лучше понять собственные трудности, получить признание окружающих и научиться справляться с проблемами, исходя из опыта других участников, испытывающих схожие проблемы. Групповая динамика также повышает мотивацию и способствует устойчивым поведенческим изменениям. Встречи с людьми, сталкивающимися с аналогичными трудностями, создают чувство принадлежности, способствуют развитию практических навыков, помогающих в повседневной жизни, и помогают не сойти с пути.

Во многих случаях карьерная консультация, парная или семейная терапия, а также лечение сопутствующих нарушений (например, тревожности или депрессии) составляют неотъемлемую часть терапевтического процесса. Эти методы помогают справляться с конкретными трудностями, связанными с СДВГ, и повышают общее качество жизни.

На сегодняшний день нет научных доказательств того, что методы комплементарной медицины или различные альтернативные препараты могут эффективно воздействовать на основные симптомы СДВГ. Вместе с тем подобные методы могут облегчить сопутствующие состояния, такие как тревожность, подавленность, трудности с засыпанием или поддержанием непрерывности сна. Иными словами, можно рассматривать их применение, если они используются как дополнение к основному лечению, а не вместо него, и в любом случае, важно заранее обсудить это с лечащим врачом.